Modulo d'Iscrizione

DATI PILOTA

Cognome: Nome:

Data di nascita: Località: Prov.:

Residenza: Via: CAP:

Telefono:

Brevetto: N°: Scadenza:

Tessera FAI: Scadenza:

Assicurazione: Compagnia:

DATI VELIVOLO

Tipo: Categoria: Marche:

C.N.: N°: Scadenza:

C.I.:

Assicurazione RCT: N°: Scadenza:

PROPRIETARIO DELL'ELICOTTERO

Cognome e nome:

Indirizzo:

NOTA: Il Sottoscritto pilota e/o proprietario dichiara che i dati qui forniti sono veritieri. Dichiara inoltre di accettare incondizionatamente tutti i regolamenti vigenti e le condizioni riportate nei Notiziari Generale e Speciale dell'Aero Club Milano per la competizione in oggetto.

Luogo e data:

Firma pilota:

Luogo e data:

Firma proprietario:

DATA ACCETTAZIONE:

IL RAPPRESENTANTE DEL COMITATO ORGANIZZATORE